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| 原運單號碼 | |
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| 提出日期 | |
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| 受理變更序號 | |
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| 變更事項及原運單記載事項 | |
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| 托運人記事及特約事項 | |
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| 承運人記事及特約事項 | |
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申請變更人名稱：經辦人：電話：地址：
〔說明〕
托運人在貨物起運前，或是在合同約定的期限內，因故需變更運輸貨物的名稱、數量、起訖地點、運輸時間、收發貨人時，應填寫本申請書向承運人提出（也可采用信函、電報等形式）。但是，在貨物起運后，在可能的條件下，只允許變更貨物到達地或收貨人。
如承運人要求變更運輸日期、車輛種類和運行路線的，也應及時通知托運人并協商一致。